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单位______ 编号 ______________
1．工作负责人（监护人）_____________班组_____________
2．工作班人员（不包括工作负责人）
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共人。
3．工作任务
电力电缆双重名称
工作地点或地段
工作内容
4．计划工作时间：
自年月日时分
至年 月日时分
5．工作条件和安全措施
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工作票签发人签名 签发日期：年月日时分
6．确认本工作票1-5项内容。工作负责人签名
7．补充安全措施（工作许可人填写）
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8．工作许可
（1）在线路上的电缆工作：工作开始时间年月日
时分。工作负责人签名
（2）在变电站或发电厂内的电缆工作：
安全措施项所列措施中（变配电站/发电厂）部分，已执行完毕。
许可自年月日时分起开始工作。
工作许可人签名工作负责人签名
9．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。
工作班组人员签名
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10．工作票延期
有效期延长到年月日时分
工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分
11．工作负责人变动
原工作负责人离去，变更为工作负责人
工作票签发人年月日时分
12．工作票终结
（1）在线路上的电缆工作：
工作结束时间年月日时分
工作负责人签名
（2）在变配电站或发电厂内的电缆工作：
在（变配电站/发电厂）工作于年月日时分
结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作许可人签名工作负责人签名
13．备注
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(整理：电工培训学校)
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