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单位：||单位|| 编号：||编号||
1．工作负责人（监护人）： ||工作负责人|| 班组：||班组||
2．工作班人员（不包括工作负责人）：
||工作班人员|| 共 ||工作人数||人
3．工作的变电站名称及设备双重名称：
||工作线路设备||
4．工作任务
工作地点及设备双重名称
工作内容
||工作地点1||
||工作内容1||
||工作地点2||
||工作内容2||
5．计划工作时间：自 ||计划工作开始时间||
至 ||计划工作结束时间||
6．安全措施（必要时可附页绘图说明）
已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。
工作地点保留带电部分或注意事项
（由工作票签发人填写）：
补充工作地点保留带电部分或注意事项（由工作许可人填写）：
||工作保留带电部分1||
||工作保留带电部分2||
工作票签发人签名：||签发人|| 签发日期：||签发日期||
7．收到工作票时间：
值长（值班负责人）签名：工作负责人签名：
第1页 共2页
8．确认本工作票1～7项
工作负责人签名：工作许可人签名：
许可开始工作时间：
9．确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施
工作班组人员签名
序号
姓名
序号
姓名
序号
姓名
1
4
7
2
5
8
3
6
9
10．工负责人变动情况
原工作负责人：离去，变更为工作负责人
工作票签发人：
工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：
序号
姓名
变动时间
增添或离去
序号
姓名
变动时间
增添或离去
1
2
工作负责人签名
11．工作票延期
有效期延长到
工作负责人签名
工作许可人签名
12．每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）
收工时间
工作负责人
工作许可人
开工时间
工作负责人
工作许可人
月
日
时
分
月
日
时
分
13．工作终结
全部工作于结束，设备及安全措施已恢复开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。
工作负责人签名：工作许可人签名：
14．工作票终结
临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号
等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报调度值班员。
工作许可人签名：
15．备注
（1）指定专责监护人负责监护
（地点及具体工作）
（2）其他事项
16．安全措施附图（必要时绘制）：
(整理：电工培训学校)
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